わんだあえっぐネイチャー＆チャイルド
お申し込み書兼同意書

お申込み日：２００　年　　月　　日

お申し込み団体（代表者名）	様　（初回参加・　　度目の参加）
参　加　日	２００　　年　　　月　　　日　　　曜日
集　合　時　間	９：３０　　１４：００　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
お申し込みの内容	メインプログラム：ロング・ショート・その他（　　　　　　　　　　）
	サイドプログラム：
参　加　人　数	大人　　名中学生以下　　名　合計　　名　ワンちゃん：　　名（犬種　　　　）

参加者全員が（中学生以下は保護者の同意サイン）以下の同意事項をご確認の上ご署名願います。
なお、お客様の都合上、全員のご署名が取れない場合には当日現地にて追記願います。

同意事項

保険規約　～傷害保険～＜東京海上日動火災保険株式会社＞
内　容	保険金額
入院１日	５,０００円
通院１日	３,０００円
死亡・後遺症	１,０４５万円
賠償責任	１,０００万円

☆ご参加いただきます皆様には自己責任（保護者の責任）において、ご乗船頂きます。また、ご参加いただく皆様には全員保険に加入していただき、万が一事故に遭っても右記の保険規約を超える請求は申し受けることができません。
なお、ワンちゃんの保険や補償はございませんのでご了承ください。
☆衣服や履物、その他手持ち品（携帯電話、財布）などの水濡れ等による破損または紛失などの保障はできません（右記の保険は適用できません）。
なお、貴重品や水濡れによる破損が心配されるものは、予めスタッフまでお申し出下さい。
☆妊娠中の方、心臓病の方など突発的な動きによって心身に何らかの不調を訴える可能性がある方は、ご遠慮下さい。
その他、心配される既往症や外傷、ハンディキャップがある場合には、必ず事前にスタッフまでお申し出下さい。
☆必ず安全講習を受けていただきます。
☆ボート上では必ずガイドの指示に従っていただきます。
☆万全をきしてご案内いたしますが、状況によっては落水も起こりえますので参加者の同意を得た上でお申し込みください。


1	代表者お名前：	男･女	フィールドネーム：
	生年月日：大・昭・平　　年　　月　　日	ご職業（学校名）
	ご住所　〒
	ご連絡先：電　話	携帯電話：
	ＦＡＸ	（携帯電話）メールアドレス：
	参加当日朝のご連絡先：（宿泊先名：　　　　　　　　　　電話：　　　　　　　　　）
2	お名前	男･女	フィールドネーム：
	生年月日：大・昭・平　　年　　月　　日	ご職業（学校名）
	保護者サイン
3	お名前	男･女	フィールドネーム：
	生年月日：大・昭・平　　年　　月　　日	ご職業（学校名）
	保護者サイン
4	お名前	男･女	フィールドネーム：
	生年月日：大・昭・平　　年　　月　　日	ご職業（学校名）
	保護者サイン

☆フィールドネームはボートの上で呼び合うときのニックネームです。例：あゆみ⇒あゆ　拓也⇒たく
☆記入欄のたりない場合は用紙をコピーしてご記入ください
☆このお申込用紙は、個人情報保護法にのっとり、他への漏えいは一切ございません。＊ダイレクトメール（　拒否　・OK）
☆天候不順で中止または延期の場合には、集合時間の１時間前までにご連絡いたします。
☆天候判断を急がれる場合や、ほかにご不明な点がありますときは、お客様よりお問い合わせ下さい。

精算方法：　①お振り込み　　　月　　日に入金　予定・済み　　②現地にてご精算　　

通信欄