安曇野さんぽ市2020in大王わさび農場　　参加申込書　

参加日に〇、キャンセル待ちに△ 　　　10月４日・11日・18日・25日

(ふりがな）

代表者氏名

年齢

性別

住所

電話番号

携帯電話番号

FAX番号

車種

車両ナンバー

Eメールアドレス

URL

共同参加者全員の氏名・携帯番号

テントサイズ（飲食車両サイズ）

(ふりがな）

名称（工房・店舗）

内容

火器使用種類

返金用口座　金融機関名 支店 普通・口座番号 受取人

◇お申込み頂いた個人情報は、参加者名簿への記載以外には使用いたしません。

◇申込み先　 募集要項を必ずお読みいただき、申込書にご記入願います。 9月4日(金)より、メール・ショートメール・メッセンジャー・FAX・郵送でお申し込みください。

◇参加料 1日１５００円　お支払いは口座振り込みにてお願いいたします。　キャンセル待ち分は当日お支払いください。

松本信用金庫　穂高支店　普通　０３６５７５１　安曇野さんぽ市実行委員会　実行委員長　古畑委子
振り込みが確認できましたら、展示スペースを事項委員会で決定いたします。 今回に限り、中止になった場合、経費を差し引いて後日返金いたします。返金用口座も必ずお知らせください。

安曇野さんぽ市実行委員会
〒399-8301　安曇野市穂高有明５９９７－２
お問い合わせ　事務局ＴＥＬ　０９０－４４６４－９７７１・０９０－９３５８－１０１５
FAX　0263-81-5111　
メール　shop@azumino.pla-pla.jp